2017-12-29 胚胎停育的定义: 胚胎停育(embryo damage)是指早孕期由于受精卵缺陷母体或外界等不利因素影响而导致胚胎死亡,超声检查结果常表现为枯萎卵,有胚芽无心管搏动,有形态不规则的胚芽或胎儿存在于孕囊。 胚胎停育可分为2类: 一是受精卵着床后未发育出胎芽,彩色超声表现为孕7周后仍未见胎芽只见一空(胎)囊,二是曾有胎芽发育但不久停育死亡,超声结果胎囊中有胎芽但发育明显落后于孕周,同时没有胎心管搏动,胎囊大小符合孕周或萎陷变形,称为孕囊枯萎。 胚胎停育的病因 1、解剖学异常 早孕期胚胎停育的病因包括子宫畸形,如子宫发育不良、单角子宫、双子宫及子宫纵隔等;子宫异常,如宫腔粘连(Asherman综合征)、子宫肌瘤、子宫内膜疾病、宫颈机能不全等,这些均可影响宫腔内环境和子宫血供,从而影响胚胎着床和发育。 2、遗传异常 夫妻双方及胚胎存在染色体数量或结构异常、基因多态性、基因突变、遗传性血栓前状态、内分泌或生殖道结构异常等,均属于遗传异常。 染色体异常是导致早孕期胚胎停育最常见的原因之一。占导致孕龄
精子DNA碎片率高——反复流产 2017-10-07 『男人是造成流产的重要因素』 ●传统观念认为流产都是女人的事儿。事实上胎儿是精卵结合而形成的,男方精子质量不好,胎儿质量就不好。 ●有患者描述病情,自己怀了两次孕,都是自然流产的结局。夫妻双方同去医院检查时发现,女方一切基本正常,而男方的精子DNA碎片率却高达60%,医生告诉他们导致女方流产的原因可能是男方的精子DNA碎片率高的原因。 『精子DNA碎片率』 ●精子DNA碎片率高,就像鸡蛋的蛋黄散掉一样,看上去挺好的精子,可内部质量出了问题,会导致胚胎质量差,容易流产。 『即便能受精,也易导致流产』 ●精子DNA 的完整性,与精子功能有显著相关性,并且可以影响受精卵的分裂以及胚胎的发育。DNA 位于精子的细胞核内,是遗传信息的载体,位置类似鸡蛋的蛋黄。精子DNA 损伤后,虽然看上去是“好”的,但其功能变差了,尽管不影响卵子受精,但容易导致胚胎发育不良和流产。精子DNA损伤严重的患者,即使可使卵子正常受精、分裂,但最后仍然可以导致流产。 ●人类精子分为完整DNA精子和碎化DNA精子,碎化DNA精子会造成不能受精(男性不育)或反复流产及胚胎异常。 『需要检测精子DNA 碎片率的男性』 ●配偶有自然流产史的男性患者 ◆精子DNA 作为遗传物质的载体,不仅与精子功能有显著相关性,而且可以影响受精卵的分裂以及胚胎的发育。 ●不明原因的不育患者 ◆有很多常规的精液分析结果正常的患者,以前被诊断为不明原因不育,现在检查发现其精子DNA碎片率高,进行了针对性治疗后,获得了生育机会。 ●准备做试管婴儿的患者 ◆研究证明其与试管婴儿成功率有很大关系,因为试管婴儿,避免了自然受孕过程中部分优胜劣汰与自然选择,而精子DNA 碎片率高可能会导致精子受精能力下降,造成卵子受精失败。即使通过第二代试管婴儿技术(ICSI),使卵子受精并发育成胚胎,DNA 损伤的精子会导致受精后的胚胎质量变差,胚胎发育会因此而发生严重紊乱,进而导致胚胎植入子宫失败和胚胎发育缺陷,最终引发流产。 『如何降低精子碎片率』 ●抽烟、酗酒和熬夜等不良生活习惯,长期暴露于污染的空气、高热、毒物和放射线的工作环境,生殖腺体感染和炎症(附睾炎、前列腺炎或精囊炎等)、精液中白细胞增多、精索静脉曲张等疾病,都是导致精子DNA 碎片率增高的有害因素。 ◆改正不良生活习惯(抽烟、酗酒和熬夜等),调节工作压力和提高睡眠质量;避免长期处于有害环境。 ◆治疗相关身体疾病。 ◆中药或中成药、维生素E和维生素C等药物和一些微量元素补充治疗,也有助于降低精子DNA 碎片率。
发现怀孕时来医院进行血HCG,雌二醇,孕酮检测。因为这三项激素的检测有助于提高自然界发病率为2%的宫外孕的检出率,孕12周之前约8%的自然流产早期发现。建议:点击此处参考我的文章 《自然流产之:早孕期激素检测的意义VS黄体酮保胎方案》如果孕前没有进行过甲状腺功能检测,怀孕后最好在第一次采血时进行游离甲功四项检测。因甲状腺功能异常和胎儿出生缺陷,及自然流产的发生有相关性。早期通过激素检查已除外绝大多数宫外孕可能性的情况下,可以在孕7-8周(按30天月经周期计算)进行第一次超声检查,此次超声首先避免了漏诊宫外孕的风险,而在此之前宫外孕破裂机会很小。且如果此时没有胎心搏动,可结合激素密切观察,早期发现自然流产的发生,如果发生“胎停育”(稽留流产)及时清宫以减小对再次妊娠带来的影响。孕11-13+6周再次进行超声检测胎儿颈后透明带厚度(NT nuchal translucency)的测量,我中心常规在孕12~13+6周之间进行测量,此为最早的排畸检查。胎儿颈后透明带的厚度正常值为2.5~3.0mm以下。在孕18-24周再次进行超声检查排除畸形,多选择孕20周左右。(最重要的一次超声)在孕24-28周再次进行超声检查,称之为胎儿系统彩超,即我们通常所说四维超声或三维超声检测。孕32周再次超声检查,观察羊水变化情况及评估胎儿发育大小。分娩前再次超声检查胎位及胎盘情况。我通常推荐在孕26~28周进行首次产检即可。(于部分大城市孕妇因人口较多请结合当地情况。)孕24~28周首次产检时可以进行妊娠糖尿病筛查。(我院多在孕26~28周之间进行妊娠糖尿病筛查。)32周周后两周一次产检,36周后每周进行一次产检。 最早在孕6周左右出现早孕反应,初产妇在妊娠20周前后自觉胎动。一般孕32周开始计数胎动,妊娠32-34周胎动达到高峰,妊娠38周后逐渐减少。正常胎动每小时3-5次。若胎动每12小时>30次为正常,小于10次提示胎儿缺氧可能。妊娠18-20周用听诊器经孕妇腹壁能够听到胎心音。孕期尽量采取左侧卧位,可以缓解对腹主动脉和下腔静脉的压迫,改善胎盘血流灌注。孕期营养补充:建议:点击此处参考我的文章 《从早孕反应谈孕期营养》发现怀孕时推荐补充叶酸及复合微量元素。我推荐爱乐维,口服至分娩甚至哺乳期同样可以使用。自孕16周常规进行铁和钙的补充。常用铁剂有多糖铁复合物或琥珀酸亚铁,如果血常规检测没有贫血可以按说明书中预防剂量使用。孕期补钙可以选用惠氏碳酸钙D3,或迪巧孕妇钙至分娩。孕期每日补充1000-1500毫克即可。我推荐这些药物是因为“实惠”。一个月补铁大概70~100元,一个月补钙大概30元。我不推荐进行孕期微量元素检测,因为微量元素检测不够准确,指导临床意义不大。孕期补充微量元素的精髓我认为是补充而不是根据微量元素的检测结果进行补充。首先我们的生活水平体内不应当存在某种营养物质的严重缺乏,而孕期作为特殊的生理时期不论体内是否存在某种维生素或微量元素的缺乏都应当给予足够补充,而微量元素检测正常值并没有区分孕期与非孕期。目前我们临床推荐孕期补充叶酸剂量为每天补充0.8毫克叶酸而不是0.4毫克叶酸。许多保健品仍在推荐每天补充0.4毫克叶酸,只是因为时过境迁,许多标准都已经改变但是这些保健品的说明书与规格不可能随便更改。爱乐维不是保健品而是药品,其中各种微量元素均按照教科书推荐补充,其中每片叶酸含量为0.8毫克。而且价格公道,便宜的药房大概卖到85元,我好像买过82元的。这个世界价格不一定和效果成正比,我们没有必要不求最好但求最贵的活着。建议购买时参考一下包装盒的剂量,有些产品包装盒会标注RDA值(孕期推荐补充值)和自己产品含量做一个对比,因为我们孕期补充标准在更新,而有些保健品已经过时却不肯退出历史的舞台,建议大家购买产品含量大于RDA的产品。尽量选择“药字号”产品而不是“健食字”号产品不论购买何种孕期补充的复合微量元素制剂,铁剂和钙剂都应当单独补充。补钙同时可以预防妊娠高血压。16周后可以常规补钙与补铁,钙制剂每天补充1000mg,孕26周后每天补充1500毫克。胎儿各器官发育离不开蛋白质的摄入。煮鸡蛋和牛奶,牛肉都是很好的蛋白质来源。氨基酸是组成蛋白质的原料,牛奶中的氨基酸丰富且易于被人体吸收。但是尤其在早孕期,牛奶高蛋白刺激胃酸的分泌可能会加重早孕反应。因此不推荐空腹喝牛奶或豆浆等高蛋白食物。饮食后不建议久坐或平躺,因为孕后胃部被抬高,不适当的体位可能导致胃酸返流从而加重早孕反应。饮食后建议站立30分钟。孕期应当少吃多餐,低盐低脂高蛋白饮食,多吃新鲜蔬菜。孕期注意事项:孕后早孕反应过重可以少喝些可口可乐(可以凉一些),或者姜水止吐。因孕后孕激素的作用,为了妊娠发展做准备,此时孕妇脊柱旁的韧带会变的松弛和平时行走吃力部位的改变,这时会有腰酸的不适,在躺床上的时候可以往腰部垫一个枕头以使腰部肌肉松弛缓解不适。每天早晨空腹喝一杯白开水可以缓解便秘。孕期腹痛和阴道出血与自然流产:建议:点击此处参考我的文章 《早孕期出血最常见的原因到底是什么?》女性怀孕后,子宫从孕前的核桃大小长到之后的大西瓜大小,因此孕期偶尔有几次腹痛都是在所难免的。这主要和孕期雌激素水平升高和HCG产生对卵巢的刺激,和盆腔充血产生的。偶尔有几下肚子疼很正常,但是这不代表会发生自然流产。因此您将腹痛或说腹部不适和怀孕联系起来就好了,但是请不要和胚胎停育联系起来。尤其是在早孕期12周前,不论是否发生胎停育在胚胎排出之前都不会感觉到腹痛。腹痛和宫外孕有一定关系,但是已经通过早期激素检查排除了绝大多数宫外孕,而宫外孕在孕8周之前发生破裂的机会很小,最后的风险已经通过孕7-8周之间的超声排除了。关于孕期腹痛的问题,孕12周之前的自然流产表现为先出血再腹痛,孕12周之后的自然流产才会表现为先腹痛再出血。早孕期自然流产(胎停育)可以导致阴道出血,但是出血不会导致自然流产。早孕期阴道出血可以是自然流产的果,但不是自然流产的因。早孕期腹痛和阴道出血,是早孕期很常见的症状,但是孕妇的心理紧张往往太过在意这两个症状。其实是没有太大必要的。我们说一下自然流产和阴道出血的关系。我们假设一下假如胚胎因为自身异常发生了停育(胎停育即是自然流产发生之前的阶段),可人类还没有发明人流术(准确的说法是清宫术),难道胚胎就永久的残留在宫腔里了?有这种可能,但是大多数是应该能够自然排出来的。在胚胎自然排出体外的过程中,伴随着内膜的脱落肯定会有出血的,跟来月经的子宫内膜脱落是一个道理。因此注意了:是因为胚胎已经停育,在自然流产排出过程中才会导致阴道出血,而不是因为出血了才导致的胎停育或者说自然流产。孕期阴道出血可以是自然流产的果而不是自然流产的因。但是我们在没有超声的情况下看到了什么?阴道出血然后发生了自然流产,因此无意间形成了出血和自然流产的因果联系。假如孕期阴道出血是妊娠的一个常见现象,而出血本身和自然流产没有关系。那么孕期出血后使用了保胎药,那些本来是生理现象出血的孕妇将继续妊娠,而那些本来已经胎死宫内的患者就不可避免发生自然流产,于是造就了一部分患者保胎成功而另一部分失败的假象。因此假如您发生孕期出血而进行相关检查之后一切正常大可不必过渡担心会发生自然流产。对未来的预测总是不可能准确的,孕期和孕前充斥着各种预测这个疾病与那个疾病的检查。有些是可以做有些没有必要做。即使做了的也不一定要因为这些预测结果阳性而过分纠结,真正会实现的往往是少数。应当少而精的去做。做多了只会迷惑我们的双眼。我们以补钙为例,人体的骨峰大概在30岁左右形成,而之后骨峰在下降。但是你骨峰形成的越高以后出现骨质疏松的年龄会越晚。对于一个怀孕的妇女孕期对钙的补充,避开对胎儿有无益处不谈,我想首先应该会延迟这个妇女以后出现骨质疏松的年龄,毕竟多产是骨质疏松的一个诱因。我们真正到了古稀之年再去补钙能吸收的就不多了。当您懂得了营养学中的这个理论,您觉得假如您去检测缺不缺钙还有意义吗?难道是不缺钙就不补吗?而这些检查本身的可靠性又如何,毕竟现在类似检查太多了。孕期也没有必要刻意的追求一些滋养品的补充。比如有人问我燕窝,我记得看过央视的一则报道,把全世界的燕窝都供应给中国市场也没有中国市场上存在的燕窝多。我们知道阿胶是好东西,但是被做成中成药后可能就会含量很少,效果就不及直接食用阿胶。用心去看世界,而不是用眼。胎儿超声:三维和四维超声只是一个收费项目而已。没有必要纠结你做过的超声是几维。刀厉害还是剑厉害,狙击枪杀伤力强还是机枪杀伤力大?我想更重要的还是在使用的人。胎儿超声最常使用到,最基本的功能还是二维。我们都是使用的超声二维扫描,四维图像是靠很多二维的扫描由计算机合成的。测量孩子的大小,以及器官结构的测量都是靠二维完成的,不可能用到三维或四维功能。目前运用三维和四维超声最后可以得到一个更感性的胎儿面部图像,这个图像可以让宝宝的父母更感性的看到胎儿是否有唇裂。只是因为非专业人士看不懂二维图像,而其实唇裂通过二维超声发现已经绰绰有余了。但是唇裂无论是否被发现都不受中国的法律保护。最后谁赢得官司就要看谁本事更大,因此中国的法律没有更好的保护患者也没有更好的保护医务人员。举个简单的例子,你去评价一步影片的好坏是看重影片是几维的还是影片的故事情节?看孩子有没有问题二维足以。只是现在很少有医院按二维去给你收费了。我们可以做三维四维超声,但是没有必要盲目追求三维和四维超声检查。 用心去感受胎儿的成长而不要用情绪去感觉胎儿。四维的诸多功能还没有被开发出来。三维和四维检查通常是在孕24~28周进行的。有的诊所在孕20周之前给孕妇做四维超声,我认为这种行为属于商业欺诈,这种行为只是用二维功能检查胎儿却套用了四维的收费价格而已。评估胎儿大小:有的孕妇一怀孕的时候就开始关注胎儿的大小,这么做是没有什么意义的。就好像您要看哪个苹果能长多大你不会在刚形成果实的时候就去评估它的大小一样。胎儿第二次骨骼发育是在孕28~35周之间,所以我们在孕32周再次超声关注胎儿大小,这时候超声检查可以发现一些胎儿骨骼性疾病。例如软骨发育不良,致死性侏儒等。其实胎儿大小的评估有时候也是有局限性的,必要时候要核实孕周。如果胎儿有骨骼性疾病导致发育迟缓,往往会随着孕周的增加发育差距进一步变大。不会因为胎儿大小小于实际孕周1周到后期还是小于实际孕周1周。第二点就是骨骼性疾病导致的骨骼发育迟缓往往四肢和头围不成比例。如果只是持续落后两周之内的发育差距胎儿大多数情况下应该是没有什么问题的。孕期致畸风险:建议:点击此处参考我的文章 《孕期用药与药物致畸》世界上很难找到对胎儿绝对没有影响的物质。而致畸是和接触有害物质的剂量有关系的,并不是接触即出现问题。例如咖啡因可以导致胎儿发育异常,但是没有听说过喝咖啡可以导致胎儿出生缺陷。许多可能存在致畸风险的物质在我们日常接触中都是安全的。通常药物在对动物胎仔进行致畸学研究时往往要使用人类使用剂量的10几倍。日常生活中没有能喝到致畸剂量的咖啡,更别说茶了。药物致畸不代表用药即致畸。比如我们抽烟喝酒可以对身体不好,但是却有这么多人抽烟喝酒。为什么?因为大家知道我今天抽烟喝酒了明天没事,司空见惯了。孕期用药可以导致胎儿畸形但是不代表孕期用药即会导致胎儿畸形。真正药物致畸的风险首先应当是限定于那些长期用药和使用特殊药物的孕妇。比如因为某些特殊疾病孕期需要长期用药的孕妇,而不应当是不知道怀孕使用了感冒药或者避孕药避孕失败的孕妇。或者使用了某些严重致畸风险的药物,这些药物首先是化疗药物。历史上最严重的反应停事件,因为抑制早孕反应的药物“反应停”的运用导致了严重的出生缺陷,美国政府才开始关注药物对胎儿潜在出生缺陷的影响,但那也只导致大概三分之一的孕妇出现胎儿出生缺陷而不是全部。我的理解是目前没有看到哪种药物可以百分之百导致胎儿出生缺陷。人类不应该去抑制早孕反应,存在既有道理,或许只是我们尚不知道其中的道理。人类主要器官发育是在孕12周之前完成,因此我认为此时胎儿发育所需的原料是最多的。此时早孕反应最重导致的母亲不能进食和呕吐,有医学常识的人会知道长期禁食会导致代谢紊乱,因此我推理早孕反应或许是打破母体自身营养物质在孕前合成与分解的平衡,调节我们自身储备营养物质的分解与代谢有关,因此没有必要用药去遏制,这属于生理现象。而孕期感冒这种病理现象我们应该要去治疗的,而不是盲目的不敢用药,如果使用药物可以避免感冒的加重岂不是件好事。因为感冒的背后是病毒感染,或许会对胎儿发育造成影响,但我在此并不建议孕期感冒的妈妈为了避免胎儿出生缺陷心生放弃妊娠的想法,因为我们无法做到下次妊娠不会感冒。应当相信上帝为了保护胎儿在母亲与胎儿之间建立的胎盘屏障,从而避免一些母体内的有害物质通过胎盘与正在发育的胎儿相接触。因为科学的发展,世人知道了80%的感冒是由病毒感染导致的,而病毒又可以导致胎儿畸形,却少有人知母体与胎儿间的胎盘屏障,到底是我们懂得更多了还是更迷信,更教条了?孕期避免药物滥用是出于保护胎儿的目的而制定的,但是国人目前用药即要放弃妊娠即违背了此原则最初制定的初衷。“但行好事,莫问前程”的诠释是“该做的检查认真去做就可以了,不要用无法预知的未来来恐吓自己,那岂不成了杞人忧天”,现在许多人越来越避讳超声检查,而越来越在意我们能不能吃这个或接触那个。从保护胎儿的角度出发,我们孕期应该少接触药物和半加工食物,或者一些食物添加剂,但是没有必要因为接触了就耿耿于怀不能自已,甚至现在被误解为因为接触了孩子就会出现问题,甚至有人问过我吃了味精会不会对孩子有影响,我在这里不是把这个当做笑话讲。有人问我孕期能吃辣椒吗,我说不知道,但是我没有听说过四川胎儿出生缺陷率高于其它省份。有人问我孕期能喝醋吗,我说没有听说过山西省胎儿出生缺陷率高于其它省份。有人问我能吃蒜吗?这个问题问的好,我从来没有思考过这个问题,但是美国人已经做了,并且拿出了数据,大蒜每天吃两瓣约4g即可产生药用价值,预防血栓,起到抗生素的作用,在研究中没有发现志愿者出生缺陷率增加,在动物试验中意外的发现了可以加速体内有害物质汞的代谢。最终结论是因研究数据有限尚不推荐孕妇因上述好处而孕期服用,但孕期不禁用。同样有孕期服用人参的数据,孕期食用人参可以导致胎儿体重增加,毛发加重,胎儿出生后毛发加重的现象会慢慢消失。孕妇会出现体毛加重,症状也会随分娩后逐渐恢复。没有推荐孕期刻意食用。目前医学界没有男方孕前不能吸烟与喝酒的确切定论。有国外的一份资料,我认为作者给出了很客观的评价,在男方酗酒的人群中,胎儿缺陷率是有所增高的。但最终的结论是,因为男方酗酒,他的伴侣往往是在酒吧中认识的,所以往往伴有女方酗酒。因此认为胎儿缺陷还是和女方酗酒有关,虽然数据支持而理论上并不支持男方酗酒会导致胎儿缺陷率增高,因为从理论上无法解释。在这里我说的酗酒不是偶尔喝了两口酒这么简单。我认为防辐射服只有在中国才有消费市场,如果在国外就会涉及商业欺诈被起诉了。而所谓的辐射分为电离辐射与非电离辐射。电离辐射只我们医院常用的X射线,伽马射线,目前只认为电离辐射会引起染色体的衰变,不论是否是孕妇都应当避免无谓的接触。而非电离辐射无处不在,微波炉,电磁炉,手机,冰箱,彩电,电脑、就连我们人体自身产生的红外热辐射都算是非电离辐射,这些没有医学资料认为是致畸的。当然如果你愿意少接触我不反对,但是没有必要太过在意。即使是电离辐射,孕期常规X线检查,如胸片,腹平片,甚至是腹部CT都有确凿的数据,认为辐射剂量很小,不足以达到致畸的剂量。当然这些不论时候有害的射线不论是否真正影响到我们都是尽量避免的,但是并不是在特殊情况下依然避讳进行相关检查。甚至我们的妇产科教材上已经明确指出特定情况下孕期可以使用X线观察胎儿是否存在畸形。有了教材上的依据,医务人员才更感说话。但是如果真的检查一般首选核磁(MRI)检查,因为核磁检查是没有辐射的。随着电脑数控技术的发展,这些检查所附加的辐射量都早已大大的降低了。建议:点击此处参考我的文章 《妊娠期放射线暴露与胎儿致畸风险》如果你还在担心电脑辐射对孩子不好。世界卫生组织有份资料是这样说的,迄今没有证据显示电脑辐射增加了流产率,但是从事电脑工作的孕妇流产率是增加的,主要考虑因为长时间从事电脑工作精神高度集中,导致的腰酸,劳累,流涕等感冒症状增加了流产的风险,因此在国外建议孕妇从事电脑工作者每天工作时间不超过6小时,且经常起来活动变换体位。但行好事莫问前程。这不是单纯的医学问题,而是生活的哲理,是文化。越来越多的人开始担心这个或者那个因素对胎儿以后智力的影响,我想说的是。我也很担心我即将出生的女儿是否健康。但这种担心只是偶尔且转瞬即逝的。可能在一个信仰缺失而科学迅速发展的社会越来越多的人开始关注智力而不是智慧。也许是人心本惰,祈求上天给我们智力比我们自己去挖掘智慧更容易。智力别说孕期了就是生下来也很难评估。与其你无谓的担心孩子以后智力会出现问题倒不如想一想日后如何挖掘培养孩子的智慧。想想那个最强大脑节目中那个算数学比计算机还快的傻子。人类的大脑只有10~20%在得以使用,而你我的大脑未必使用了10%。胎儿出现问题对每个人来说都是一个很可怕的事情,但是没有任何依据下担心孩子出现问题就不是可怕而是可悲。把一些无解的答案抛给医务人员,又恰巧碰到了一些没有文采的医务人员。而在医生的眼里这是麻烦与风险转嫁。最终你就会被推来推去,直到越来越多的人建议你放弃这个孩子,以避免你把这种纠结情绪扩散以及风险的转嫁。建议:点击此处参考我的文章 《被“神话”的孕前检查》建议:点击此处参考我的文章 《如何解读产前筛查高风险》建议:点击此处参考我的文章 《Down综合征和年龄相关的发病风险》建议:点击此处参考我的文章 《活产婴儿中常见的染色体异常的发生率》建议:点击此处参考我的文章 《产前筛查VS无创静脉血产前检测(附华大医学版检测资质)》建议:点击此处参考我的文章 《为什么要做无创DNA产前筛查》建议:点击此处参考我的文章 《从妊娠后甲状腺功能中的TSH2.5谈自然流产辩证法》建议:点击此处参考我的文章 《生育中的概念性补肾》本文系张宁医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
不孕女性的生育和心理压力对子宫内膜及内膜下血流的影响2016-12-19蔡艳娜 董悦芝【摘要】目的:探讨不孕女性的生育和心理压力与子宫内膜及内膜下血流的相关关系。方法:采用生育压力(FPI)、心理压力(SRQ)、特质应对问卷(CSQ)、生活事件量表(LES)对115例初诊的不孕女性进行生育和心理压力测评。同时, 采用三维能量多普勒超声测量子宫内膜及内膜下容积、血管化指数(VI)、血流指数(FI)及血管化血流指数(VFI)。结果:FPI总分与子宫内膜及内膜下血流的FI显著相关(r1=-0.248,r2=-0.290,P<0.05);积极应对与子宫内膜及内膜下血流的FI具有相关性(r3=0.210,r4=0.242,P<0.05);生活事件与子宫内膜下VFI具有相关性(r5=-0.191,P<0.05);且FPI的相关系数大于心理压力的相关系数。结论:FPI和积极应对与子宫内膜及内膜下血流的FI存在相关性,要重点关注不孕女性的生育压力。关键词:不孕不育;压力;三维能量多普勒;内膜下血流辅助生殖技术(ART)给不孕不育患者带来了巨大的福音,但其治疗也造成了患者情感和心理上的压力。国内外的研究已证实,不孕不育带来的压力会影响妊娠结局。具体心理压力是如何影响妊娠结局却鲜有报道。2004年Cwikel等提出,心理压力可能通过影响子宫血流而影响妊娠结局,但具体没有分析。而子宫内膜血流参数是评价子宫内膜及内膜下血流的可靠指标,并能预测妊娠结局。另外,主观感知到的压力并不等于生育压力事件本身。对于生育压力的知觉需要在特定的情境中根据个体压力反应和应对方式的不同而评估。所以本研究试图综合生育压力和心理压力来评估其对子宫内膜及内膜下血流的影响,以期为临床上有重点地进行心理沟通和心理干预提供科学依据。1资料与方法1.1研究对象选取本院生殖医学中心门诊2015.09~2016.01期间初诊的不孕女性。纳入标准:①年龄20~40岁;②不孕原因为单纯输卵管因素、男方因素和不明原因;③月经周期规律且子宫内膜处于增生期;④体质量指数(BMI)正常;⑤无严重躯体和精神疾病者。排除标准:①输卵管积水;②近3个月有服用激素类药物史;③既往有盆腔手术史;④子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜异位症、子宫畸形、染色体异常及卵巢囊肿、卵巢早衰。1.2调查工具1.2.1生育压力量表(FPI)FPI是1999年由加拿大Newton等编制,该量表从社会关注(10项)、夫妻关注(10项)、父母角色的需要(10项)、性关注(8项)、有无子女生活方式的取舍(8项)5个方面综合地评价了与不孕相关的生育压力。按照1~6级评分,“1”代表“完全不认同”,“6”代表“完全认同”,分数越高,生育压力越大。Cronbath抯a系0.77~0.93。此调查评估工具在国外已应用广泛,但在国内尚无常规模型。1.2.2心理压力①压力反应问卷(SRQ):该问卷是根据心理应激理论的情绪反应(12项)、行为反应(9项)和生理反应(7项)3个方面进行编制。共包括28个条目,按1~5等级计分,“1~5”分别是“不是、有点是、中等是、基本是、是”。②特质应对问卷(copingstylequestionnaire,CSQ):分为积极应对(10项)和消极应对(10项)2个分量表。按1~5等级计分,“1~5”分别是“不是、有点是、中等是、基本是、是”。③生活事件量表(lifeeventscale,LES):根据事件对不孕患者的实际影响程度以“极小、小、中等、大、极大”计分,分别为1~5分,无此事件记为0分。生活事件总分为对各个事件的评分之和。1.3子宫内膜及内膜下血流的测量由本中心门诊同一位专业医师采用三维超声系统(VolusonE8,美国GE公司)和阴道容积探头(RC15-9-D,美国GE公司)对患者进行子宫内膜及内膜下血流的测量。按照仪器内预定义设置的扫描参数:扫描角度120°,频率低,脉冲重复频率0.9KHz,滤波低档1,进行扫描并保存图像。选取“VOCAL”功能、15°旋转切面,手动描记子宫内膜轮廓,一旦一个轮廓平面的图像被定义,计算机辅助程序自动生成子宫内膜容积,子宫内膜容积被定义后,选取“Histogram”键,超声仪内的血流直方图软件将自动计算出子宫内膜的血管化指数(VI)、血流指数(FI)、血管化血流指数(VFI)。每个研究对象测量3次,取平均值进行统计分析。子宫内膜下血流的测量采用同样的方法;测量和分析数据采用盲法进行。1.4统计学方法应用SPSS17.0软件对数据进行统计学分析,计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,计数资料以百分率(%)表示,生育压力和心理压力与子宫内膜血流的相关性分析采用Pearson(正态)相关性分析;P<0.05为差异有统计学意义。2结果共纳入115例不孕女性,平均年龄为27.1±5.1(20~40)岁;不孕时间为1~10年;原发性不孕82例,继发性不孕33例。2.1不孕女性的相关指标生育压力的总分为173.4±31.1分,其5个维度平均得分分别为社会关注35.1±9.2分、关系关注34.0±8.9分、父母角色的需要48.2±7.5分、有子女的生活方式32.7±8.3分、性关注23.7±7.7分。心理压力的平均得分:情绪反应28.6±12.8分、生理反应22.9±9.9分、行为反应14.6±6.1分、压力反应65.3±27.2分、积极应对32.6±10.6分、消极应对26.9±9.8分、生活事件9.3±13.5分。子宫内膜血流的容积得分为2.3±0.9分,VI12.5±9.8分、FI16.7±4.0分、VFI2.4±2.3分;子宫内膜下血流容积得分为25.6±8.2分,VI27.6±15.7分、FI22.43±4.1分、VFI6.3±4.6分。2.2不孕女性生育压力与子宫内膜及内膜下血流的相关性不孕女性的社会关注、关系关注、性关注和生育压力总分与子宫内膜FI呈负相关(P<0.05);社会关注、有子女的生活方式、性关注和生育压力总分与子宫内膜下FI呈负相关(P<0.05);其他指标与生育压力无相关性(p>0.05),详见表1。2.3不孕女性心理压力与子宫内膜及内膜下血流的相关性不孕女性的积极应对与子宫内膜容积、子宫内膜及内膜下FI呈正相关(P<0.05);生活事件与子宫内膜VFI呈负相关(P<0.05);压力反应和消极应对与子宫内膜即内膜下血流指标无相关性(p>0.05),详见表2。3讨论不孕不育症虽非致命性疾病,但由于治疗的复杂性和侵入性及治疗结局的不确定性,给患者造成了不同程度的生育压力和心理压力。子宫内膜血流参数是预测子宫内膜容受性的可靠指标,影响体外受精成功率的子宫内膜容受性因素占31%~64%。本研究中不孕女性的生育压力的总分、社会关注、关系关注、性关注、父母角色的需要和有子女的生活方式与Newton等的结果基本一致。子宫内膜及内膜下血流的VI、FI、VFI得分较高,这可能与选择测量的日期不同和本研究纳入的是既往无盆腔手术史的对象有关。本研究通过严格纳入研究对象排除了影响子宫内膜及内膜下血流的其他因素。Ng等也证明,子宫内膜及内膜下血流与不孕患者的年龄、吸烟史、不孕类型、产次、不孕原因无关。本研究的结果表明,子宫内膜及内膜下FI与生育压力总分呈负相关,即生育压力越大,子宫内膜及内膜下血流的平均密度越小Schild等提出,子宫内膜下FI是最能预测妊娠结局的因子。Kupesic等也认为,胚胎移植日妊娠组中的子宫内膜下FI明显高于非妊娠组。积极应对与子宫内膜及内膜下血流呈正相关,这可能是因为积极应对的患者具备乐观的人格特质,能够从家人、朋友中得到支持,也愿意向别人倾诉自己内心的感受。生活事件与子宫内膜VFI呈负相关,2009年,Ebbesen等指出,某些应激性生活事件对心血管疾病有重要作用,影响重大。消极的生活事件可能通过影响卵母细胞的质量而影响妊娠结局,但生活事件与子宫内膜血流的相关研究较少。压力反应与子宫内膜血流无关,这可能是因为不孕不育都使不孕女性有不同程度的情绪、生理和行为方面的改变。此外,生育压力与子宫内膜血流的关系更大,有子女的生活方式是影响子宫内膜血流的主要因素。这可能是因为无子女会造成患者父母角色的缺失,夫妻之间矛盾增加,所以对生育方面的需求更加迫切。我们应该在鼓励患者积极应对的同时重点关注不孕女性的生育压力。然而,目前国内外关于不孕不育患者压力与子宫内膜血流的相关研究尚较少。在压力状态下,神经内分泌和免疫系统之间通过各类神经递质、激素和免疫因子相互调控作用。在压力反应的初期主要表现为下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴和交感神经-肾上腺髓质系统的兴奋,机体内血清肾上腺糖皮质激素和儿茶酚胺的增高。肾上腺糖皮质激素是主要的应激激素之一,儿茶酚胺兴奋血管的a受体,使小动脉和小静脉收缩。同时,HPA轴的各个环节可从各个水平抑制下丘脑-垂体-卵巢轴(HPOA)。促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)是应激抑制生殖内分泌的重要成分,它不仅抑制垂体促性腺激素分泌,还可直接抑制卵巢合成雌激素。子宫内膜是雌激素和孕激素直接作用的靶器官,供应子宫内膜血流的子宫基底动脉和螺旋动脉的收缩受雌、孕激素的调控。增生期雌激素水平升高,血流分布增加,子宫动脉及其分支扩张血流阻力指数降低。相反,雌激素水平降低,检测不到血流信号,血流阻力指数升高。压力还可引起持续性内皮细胞功能受损,使子宫内膜血管通透性增加,前列腺素释放减少,导致血管舒张,减弱收缩增强。Bematowa等进一步对动物进行实验提出,压力会影响大鼠一氧化氮(NO)、乙酰胆碱、5-羟色胺等神经递质的代谢,最终导致子宫内膜血流量减少。综上所述,我们在寻求提高技术水平的同时,也要重视不孕患者的生育压力。医务人员要提高服务意识,针对不孕不育患者开展辅助生殖技术知识的宣教,使其充分了解关于不孕不育方面的医疗信息,并开展电话语音咨询服务,建立信息化的服务平台,帮助患者调整心态,解决问题,从而减轻患者的生育压力。然而,压力影响血流的作用机制复杂,以后我们将在生育和心理压力影响子宫内膜及内膜下血流的机制方面做更深入的研究。参考文献(略)作者单位:郑州大学第一附属医院生殖医学中心